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          藥品不良反應反饋表
          日期
          *填報人姓名
          手機
          *患者姓名
          年齡
          *產品名稱
          產品批號
          所治療疾病
          開始使用日期
          不良反應發生日期
          停止用藥日期
          *不良反應表現
          不良反應過程描述
          對藥物采取措施
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